Læge Henrik Keller: Djøfiseringen af sundhedsvæsenet har gjort os mere sårbare overfor coronaepidemien

Læge Henrik Keller: Djøfiseringen af sundhedsvæsenet har gjort os mere sårbare overfor coronaepidemien

22.03.2020


Myndighederne har håndteret Corona-situationen fornuftigt, og Mette Frederiksen er trådt i karakter. Men sundhedsvæsenet har alt for længe været tumleplads for konsulenter, projektmennesker og kommunikationsfolk. Det kan betyde, at vi får svært ved at klare en Coronaepidemi, hvis blot den rammer med halvdelen af den forudsagte styrke.

RÆSON stiller denne artikel gratis til rådighed, så alle kan læse den. Magasinet, der ikke modtager nogen form for støtte, drives alene af sine egne indtægter (salg af abonnementer, bøger, arrangementer mm): Selvom denne artikel er gratis at læse, håber vi derfor, du vil tegne abonnement: 250 kr./året, 200 for studerende og pensionister



Kronik af Henrik Keller

En del af mine kollegaer har – især i lukkede Facebookgrupper – rejst kritik af myndighederne, som har, synes de, handlet for langsomt. Det synes jeg ikke. Der er mange hensyn, der skal balanceres. Det er ikke uden omkostninger at lukke et samfund ned og indføre alt fra forsamlingsforbud til økonomiske restriktioner, hvilket har omkostninger for virksomheder men også samfundets svageste grupper. Man skal også undgå panik, hamstring samt hetz og vold imellem befolkningsgrupper, som vi har set tilløb til i form af chikane af asiater i bl.a. Århus. Derfor er myndighedernes trinvise fremgangsmåde fornuftig. Det er mit klare indtryk, at man har formået at bibringe befolkningen forståelse for situationens alvor uden at fremkalde panik. Bortset fra lidt hamstring tager de fleste det roligt og fattet og overholder i det store og hele myndighedernes råd.

I en situation som denne er der imidlertid også grund til at spørge, om der er noget, vi fremover kan gøre anderledes. Det mener jeg i høj grad, der er. Selvom der er fine karakterer til politikerne i den aktuelle situation, er der desværre absolut ingen grund til at rose dem for deres indsats gennem de seneste 20 år. Faktisk vil jeg gå så vidt som til at sige, at adskillige fejldispositioner er skyld i, at vi vil få meget svært ved at klare en Coronaepidemi, hvis den rammer med blot halvdelen af den forudsagte styrke.

Lidt om Coronavira
Coronavira hører til gruppen af RNA-vira, og de fleste af de gammelkendte Corona-vira forårsager kun infektioner af uskadelige karakter i de øvre luftveje, øjne og en sjælden gang maveinfektioner.

 

Samlet set er COVID19 ikke så farlig, dog noget farligere end influenza. Ifølge en artikel i ugeskrift for læger fra d. 27. februar ventes samlet set 0,7 pct. af dem, der smittes, at dø. Heri medregnet de mange, der er asymptomatiske eller har få symptomer. Til sammenligning dræber influenza 0,1 pct. af de smittede
_______

 

Siden årtusindeskiftet har vi set fem bølger af verdensomspændende infektioner med nye vira, og i tre af disse tilfælde er der tale om Coronavira: SARS, Severe Acute Respiratory Syndrome, i 2003, MERS, Middle Eastern Respiratory Syndrome, i 2012 og nu COVID-19 i 2020. Ingen af de øvrige bølger har dog bredt sig med samme hast som COVID-19. SARS stammede fra flagermus og blev overført til mennesker, da nogle kinesere ville spise et inficeret desmerdyr. MERS smittede fra kamel til menneske. Præcis hvordan er ikke afklaret med sikkerhed. Alle tre – SARS, MERS og COVID-19 – er karakteriseret ved, at de også angriber de nedre luftveje, dvs. lungevævet, og det er langt mere alvorligt. SARS og MERS var ikke nær så smitsomme som den nye virus, der desuden også kan overføres tidligere i sygdomsforløbet, end det var tilfældet for dens to forgængere. SARS og MERS blev stoppet, men meget tyder på, at den nye Coronavirus er kommet for at blive. Man regner med, at man vil se to epidemier: en nu her i foråret samt en ny epidemi til efteråret. Normalt bryder vira sig ikke om sommer, men den nye virus er så smitsom, at det ikke er sikkert, vi får en sommerpause.

Samlet set er COVID-19 ikke så farlig, dog noget farligere end influenza. Ifølge en artikel i ugeskrift for læger fra d. 27. februar ventes samlet set 0,7 pct. af dem, der smittes, at dø. Heri medregnet de mange, der er asymptomatiske eller har få symptomer. Til sammenligning dræber influenza 0,1 pct. af de smittede. En gennemsnitlig influenzasæson koster ca. 1.000 danskere livet. Problemet er imidlertid, at COVID19 er særdeles hård ved svækkede og ældre. Således vil infektionen være en risikabel sag for personer over 70 år. En 90-årig, der rammes, vil have 20 pct. risiko for at dø. Myndighederne regner med, at 2.900 danskere vil blive kritisk syge af COVID-19 i løbet af de næste måneder. I stil med andre Coronavira kan man ved COVID-19 formentlig også forvente, at dødeligheden øges ved co-infektioner, dvs. hvis man samtidig er syg af en anden luftvejsinfektion

Dertil kommer, at man endnu ikke ved, om de, der overlever, får varige skader. Det er absolut ikke utænkeligt, at infektionen hos nogle vil kunne medføre permanente lungeskader eller evt. autoimmune sygdomme.

De fleste af os vil på et tidspunkt formentlig blive ramt af COVID-19. Kunsten består i at flade epidemien ud, således at for mange ikke bliver syge på samme tidspunkt. Der er der tre årsager til:
1. At hospitalsvæsenet ikke overbelastes, så der ikke er kapacitet til at behandle de syge.
2. At give gamle og svækkede en vis beskyttelse via flokimmunitet blandt de sunde.
3. At afvente eventuel vaccine eller behandling.

Det er meget forskelligt, hvor hårdt de enkelte lande er blevet ramt. Helt galt er det gået i Kina, Iran og i Norditalien. I Italien melder læger og sygeplejersker om ragnaroklignende scenarier, hvor man må lade mange patienter dø, fordi der simpelthen ikke er kapacitet til at behandle dem. Hvis noget lignende sker i Danmark, vil vi være ilde stedt, men jeg mener dog, at der er grund til optimisme. Italien er formentlig et særtilfælde. Dels har landet en gammel befolkning, og dels har en række udvekslingsprogrammer mellem Kina og Norditalien betydet, at mange italienere har været i Kina, mens mange kinesere har opholdt sig i Norditalien. Virus er således blevet introduceret mere pludseligt og massivt i Italien end i Danmark, hvor den i første omgang ramte unge og friske, der vendte hjem fra skiferier og kongresser. Vi har desuden haft tid til at forberede os. Selvom jeg ikke er så pessimistisk, er der absolut grund til at tage situationen alvorligt. Mange vil blive syge, og nogle vil dø.

 

Italien melder læger og sygeplejersker om ragnaroklignende scenarier, hvor man må lade mange patienter dø, fordi der simpelthen ikke er kapacitet til at behandle dem. Hvis noget lignende sker i Danmark, vil vi være ilde stedt
_______

 

Hvordan er Danmark rustet, hvis vi oplever italienske tilstande?
Hvis epidemien rammer Danmark med fuld styrke, ser det ikke godt ud. Hvis vi ser på antallet af sygehussenge, ligger vi særdeles lavt sammenlignet med øvrige lande, faktisk kun lidt over Mexicos niveau. Trods flere multisyge ældre er sengetallet faldet fra 4,6 per 1.000 indbyggere i 1996 til 2,8 i 2018. Hvis vi ser specifikt på antallet af intensivsenge, har vi i Danmark 431 senge, hvilket er ca. halvt så mange pr 1000 indbyggere som Italien. Myndighederne har derfor skrabet alt, hvad der kan skrabes sammen af ekstra respiratorer (fra forsvaret, private klinikker, veterinærklinikker og defekte apparater, der repareres) og har hermed samlet udstyr til i alt 749 intensivpladser (ifølge en artikel i sundhedspolitisk tidsskrift fra d. 14. marts i år). Den mest begrænsende faktor er imidlertid personalet. Det er ikke alle og enhver, der kan passe en respiratorpatient. Det kræver oplæring, ligesom evt. frivilligt indkaldte også skal oplæres i og have adgang til hospitalets IT-system, hvilket for Region Hovedstadens sundhedsplatform næppe er helt ukompliceret.

Mange husker sikkert endnu, da der i 2018 var konflikt i forbindelse med sygeplejerskernes overenskomstforhandlinger. Regionerne måtte stort set opgive at lockoute sygeplejerskerne, fordi den daglige bemanding på mange afdelinger end ikke opfyldte kravene til nødberedskab. Dagligdagen hang kun sammen takket være personalets vilje til at arbejde over og tage ekstra vagter.

For at sige det ligeud: Reservekapaciteten i det danske sundhedsvæsen er meget ringe. Vi vil IKKE kunne klare en voldsom ekstrabelastning.

 

For at sige det ligeud: Reservekapaciteten i det danske sundhedsvæsen er meget ringe. Vi vil IKKE kunne klare en voldsom ekstrabelastning
_______

 

Hvordan er vi endt der?
Årsagen til dette er årtiers fejlagtige planlægning. Sundhedsvæsenet har været tumleplads for konsulenter, rationaliseringseksperter, projektmennesker og kommunikationsfolk. Nogle gange har man næsten følt, at behandling og pleje var en Nebengeschäft.

Man har været besat af LEAN, rationaliseringsgevinster og benchmarking. Det grundlæggende diktum har været: ”arbejd smartere”. Indtil for nylig er personalet i en lang årrække blevet mødt med krav om årlige nedskæringer på 2 pct. Dertil kommer hyppige fyringsrunder, primært blandt plejepersonalet og lægesekretærer, for at få budgetterne til at gå op, når de blev overhalet af kraftigt stigende medicinudgifter, behandlings- og udredningsgarantier.

Da man i 2007 vedtog den nye hospitalsplan, hed det sig, at stort var godt. Man ville nedlægge en masse små og mellemstore sygehuse til fordel for få, store såkaldte ”supersygehuse”. Var der god evidens for dette? Det kan i høj grad diskuteres. På beslutningstidspunktet forelå to offentligt finansierede rapporter, der konkluderede, at der ikke var stor viden på området, men at det tydede på, at det faktisk var de hospitaler, man planlagde at lukke (200-400 senge), der var de bedste og mest effektive, når det drejede sig om almindelige sygdomme og skader, mens de meget store hospitaler var præget af bureaukrati og ringere effektivitet. Nogle år senere viste et svensk studie, at to tredjedele af alle fusioner i det svenske sundhedsvæsen endte med et dårligt resultat.

Alligevel har hospitalsvæsenet, så længe jeg kan huske, befundet sig i en konstant og tilsyneladende uendelig fusionering- og omstruktureringsperiode, hvor personalet desuden jævnligt forstyrres af kampagner og diverse futile projekter, fx akkreditering. Der er kort sagt aldrig ro men tværtimod et evigt stressende miljø. Det er det, projektmagere og konsulenter lever af, og nutidens politikere lader til at være evigt rastløse. De har mistet evnen til som gode chefer blot at svæve over vandene, men skal hele tiden markere og blande sig. Samtidig er arbejdsmiljøet på mange hospitaler dårligt, hvilket har fået mange til at finde andre græsgange. Der er både tale om hårdt arbejde, men ofte også dårlige ledelser, som er meget lidt lydhøre og generøse overfor medarbejderne. Hospitalerne scorer hver gang katastrofalt dårligt, når Arbejdstilsynet tager temperaturen på arbejdsmiljøet.

 

Sundhedsvæsenet har været tumleplads for konsulenter, rationaliseringseksperter, projektmennesker og kommunikationsfolk. Nogle gange har man næsten følt, at behandling og pleje var en Nebengeschäft
_______

 

Hospitalsplanen og Specialevejledningen fra 2007 samt de enkelte regioners hospitalsplaner førte til en kraftig reduktion i antallet af senge i et i forvejen presset sundhedsvæsen. Det har politikerne fundet ud af. Man vil derfor holde folk, der har behov for hospitalsbehandling, væk fra hospitalerne. Få bed mærke i, at en sundhedsminister i 2016 luftede tanken om, at kommuner skulle straffes økonomisk, når børn og gamle blev indlagt akut. Udmeldingen burde have vakt ramaskrig, men skriget udeblev. Man kalder det naturligvis noget med ”nærhed”, men i realiteten drejer det sig om, at vi praktiserende læger skal tage opgaver fra hospitalerne, selvom vi i dag er ca. 10 pct. færre end i år 2000 og bliver stadig færre, mens antallet af hospitalslæger siden år 2000 er steget fra 10.824 til ca. 17.000, hvilket svarer til en stigning på godt 57 pct. Nogle patienter skal blive i eget hjem, og andre skal passes på kommunale akutstuer. Om det bliver bedre end de hospitaler, man lukkede, er usikkert.

Det er altså dette hospitalsvæsen, vi står med nu.

Effektivitetskrav trumfer stabilitet og robusthed
Man har kort sagt satset på effektivitet fremfor robusthed og soliditet. Naturligvis kan man ikke have en hospitalsafdeling, der aldrig er presset. Så er den overdimensioneret. Det bør imidlertid ikke være sådan, at almindelig vintertravlhed vælter en afdeling. Så er den underdimensioneret. Et godt eksempel på den praksis var, da man lukkede den ene af to thoraxkirurgiske afdelinger på Sjælland. Naturligvis kan man nøjes med én, men man bliver sårbar, hvis den sættes ud af spillet pga. fx epidemi, brand, terror, vandskade eller andet.

Vi havde også indtil for nylig en statslig vaccineproduktion på Seruminstituttet. Den var velrenommeret, og afdelingen har tidligere spillet en afgørende rolle ved epidemier. Den gav ikke overskud, men det bør ikke nødvendigvis være et succeskriterium for offentlige virksomheder. Nogle funktioner er gode at have, hvis et samfund skal fungere og kunne håndtere kriser. Det er der slet ikke blik for i dag. Hvis noget kan kapitaliseres, så sælg det, synes at være tidens motto. Vaccineafdelingen blev solgt til en saudiarabisk shariaprins i en elendig handel, der endte med at give Danmark underskud.

Medicinforsyningen har længe været problematisk, idet der konstant er vitale præparater i restordre, ligesom vi nu oplever problemer med at få vitale produkter fra Kina, hvor produktionen har været lukket ned i lang tid. Igen skal man vælge. Skal vi vælge en producent i nærområdet, hvor det er lidt dyrere, men hvor forsyningssikkerheden til gengæld er større? Eller skal vi have piller og ansigtsmasker produceret på den anden side af kloden?

De problemer, jeg har skitseret, rammer ikke kun sundhedsvæsenet, men har paralleller indenfor mange andre områder. Nedbarberet brandberedskab og politi. Vitale samfundsområder (forsyning, trafik, kortbetaling etc.) styres af sårbart IT, som – hvis det sættes ud af spillet af en hacker, terrorister, en fjendtlig stat eller et sol-storm – kan lamme hele samfundet. Effektivitet fremfor soliditet. Også andre faggrupper lider under, at de fagprofessionelle mister indflydelse til fordel for bureaukrater, som ofte ikke har kendskab til fagområdet.

 

Det ville være hensigtsmæssigt, hvis man evnede at se lidt længere frem samt blev lidt mere bevidste om de risici, der altid lurer. Disse risici kan det være fristende at ignorere, men det er ikke altid klogt
_______

 

Hvad kan vi lære af det?
Det ville være hensigtsmæssigt, hvis man evnede at se lidt længere frem samt blev lidt mere bevidste om de risici, der altid lurer. Disse risici kan det være fristende at ignorere, men det er ikke altid klogt.

Mht. nye vira, der spreder sig, tyder det på, at vi vil opleve en sådan ca. hvert 5. år. De fleste er heldigvis ikke så smitsomme som COVID-19, men en gang imellem vil en alvorlig epidemi eller pandemi opstå. Det kan vi lige så godt vænne os til. I disse globaliseringstider er deres spredningspotentiale stort. I modsætning til Den Spanske Syge i 1918, spreder epidemier sig i dag lynhurtigt med flyrejsende, krydstogtskibe mm.

Et afsluttende ønske ville være, at den af-professionalisering, der har fundet sted i sundhedssektoren, stopper. Mange af os læger og sygeplejersker har sågar overtaget Djøf’ernes sprog og tankegang. Lad os få fagligheden og vort eget sprog tilbage, lidt mere ro og mindre indblanding fra andre faggrupper, der i realiteten ikke har noget fornuftigt at byde ind med.

Hvordan det vil gå med COVID-19-epidemien i Danmark, ved vi endnu ikke. Foreløbig stiger antallet af smittede og intensivt behandlingskrævende som forventet dag for dag. Influenza har en generationstid på ca. to døgn (dvs. fra en person bliver smittet og selv kan smitte), mens den for COVID-19 er 5-6 dage. Det betyder, at epidemien med COVID-19 vil vare længere tid end en influenzaepidemi. Inkubationstiden for COVID-19 er i gennemsnit ca. en uge, men kan være op til 12 dage. Der går altså nogen tid, før sygdommen viser sig. De, der havner i respirator, er typisk blevet smittet to uger før. Med andre ord aner vi ikke, hvordan situationen er om 2-3 uger. Vi kan kun håbe, at fornuftig adfærd kan begrænse antallet af alvorligt syge og døde. Vi kan kun håbe på, at hospitalerne kan følge med. Man har gjort sig store anstrengelser for at øge kapaciteten i sundhedsvæsenet, og det lykkes kun, fordi mange løfter i flok og gør en frivillig indsats. Vi bør fremover være bedre forberedt. ■

 

Vi kan kun håbe på, at hospitalerne kan følge med. Man har gjort sig store anstrengelser for at øge kapaciteten i sundhedsvæsenet, og det lykkes kun, fordi mange løfter i flok og gør en frivillig indsats. Vi bør fremover være bedre forberedt
_______

 



RÆSON stiller denne artikel gratis til rådighed, så alle kan læse den. Magasinet, der ikke modtager nogen form for støtte, drives alene af sine egne indtægter (salg af abonnementer, bøger, arrangementer mm): Selvom denne artikel er gratis at læse, håber vi derfor, du vil tegne abonnement: 250 kr./året, 200 for studerende og pensionister

Henrik Keller er blev færdiguddannet som læge i 1992 og har siden 1999 arbejdet som praktiserende læge i Kastrup. ILLUSTRATION: Patient på dansk hospital, 2009. [foto: Linda Kastrup/Ritzau Scanpix]