Professor Morten Sodemann: Der er usynlige kræfter bag uligheden i sundhed – og uligheden i sundhed spejler uligheden i samfundet

Professor Morten Sodemann: Der er usynlige kræfter bag uligheden i sundhed – og uligheden i sundhed spejler uligheden i samfundet

08.07.2021


Vi ser en tiltagende ond spiral af stigende ulighed i vores sundhed, og den er skabt af velfærdssamfundet selv. For skjulte ulighedsmekanismer i vores sundhedsvæsen taber patienter i en forfejlet specialisering, der sætter system før patient. Samtidig har individfokusset i vores samfund skabt en udskamningskultur, der ikke behandler livsstilsygdomme som en konsekvens af sociale og økonomiske problemer. 

RÆSONS KOMMENTARSERIE og udvalgte podcastserier er gratis. Det er muligt at lave dette indhold gratis, takket være vores abonnenter: RÆSON er totalt uafhængigt og modtager ingen støtte. Et årsabonnement koster blot 250 kr./200 for studerende og pensionister (inkl. 4 trykte magasiner sendt med posten, nye betalingsartikler hver uge, rabatter, fordele og fribilletter) – klik her

Kommentar af Morten Sodemann

VI TALER en del om fattigdom og ulighed, men det bliver ved snakken. Det er næsten som om, vi beroliges, når en ny statistik hvert 10. år viser, at uligheden i sundhed og velstand er stigende, at de rige får en større del af velfærdskagen end andre, og at dem med lange uddannelser lever længere liv. Netop den sidste gruppe kan sove roligt – i vished om, at de, hvis de bliver syge, kan være sikre på at få en bedre behandling end andre.

Men deres lange uddannelse har ikke givet dem indsigt nok til at stille det mest oplagte samfundsmæssige spørgsmål: Hvordan ved en kræftknude egentlig, at jeg har en universitetsuddannelse? Hvordan ved en blodprop i hjertet, at jeg får mindstelønnen? Hvordan har min diabetes fået oplyst mit postnummer? Man dør ikke at være kortuddannet, og man dør ikke af at have et job på minimumsløn. Man dør af de sociale konsekvenser af det. Der er en lang række strukturer, der fører til at postnumre, skolegang og løn kædes sammen så man har sværere ved at beskytte sig mod sygdom, man bliver oftere syg, får flere sygdomme, får dårligere behandling og sjældnere kommer sig helt.

 

Indviklede patienter er blevet til hovsa-missiler: De forstyrrer de specialiserede rutiner, der tidligere eksisterede til at tage imod komplekse patienter
_______

 

Hvad er det for ulighedsmekanismer, der virker i kulissens mørke og som burde bekymre os? Her kommer nogle få eksempler.

Systemet før patienten
Lavtlønnede og kortuddannede havner let som taberne, når velfærdssamfundet effektiveres. I højt specialiserede systemer med stram økonomi- og lovgivning – som det danske – vil både det sociale system og sundhedsvæsnet reagerer ved at skabe fintmaskede henvisningskriterier, hurtige screeningsværktøjer og skrappe retningslinjer. Patienten skal som enhed passe præcist til produktionen – der tolereres ikke afvigelser, der kan skade produktionsforløbet. I sundhedsvæsnet skal man passe til ’skærpede henvisningskriterier’, og i det sociale velfærdssystem anvender man tilgange som fx ”neutral sagshandling” eller ”standard minimumindsats”. I praksis betyder det, at ”jo mindre jeg ved om patienten/borgeren, jo lettere er det at afgøre om personen er ”relevant” i den specifikke faglige sammenhæng” og dermed vælge, hvilken behandling eller tilbud der skal gives.

Problemet er, at specialiseringsprocesserne udvikles uafhængigt af, hvad der samlet set er brug for. Den organisatoriske kompleksitet fortrænger patientens kompleksitet, fordi fokus ledelsesmæssigt flyttes væk fra at hjælpe patienten til at beskytte produktionen.

En ond spiral
Indviklede patienter er blevet til hovsa-missiler: De forstyrrer de specialiserede rutiner, der tidligere eksisterede til at tage imod komplekse patienter, men efterhånden er blevet udvandet gennem fragmenteringen, der følger af hyper-specialisering. I lægens og systemets optik bliver patienten en nødvendighed for produktionen og besværlige patienter bliver hindring for effektivisering. Og produktionssproget fører til en dehumanisering, der netop primært ekskluderer de kortuddannede, der ikke magter at udfordre ”systemet”. U-styret overimplementering af ”beskyttelsesmekanismer” – både i de enkelte lægelige specialer og socialfaglig sammenhæng – skaber flere og flere patienter som funktionelt bliver for komplekse til det lægelige subspeciale eller standardminimumpakken.

Resultatet er, at sårbare og udsatte patienter og borgere får løst færre og færre problemer samtidig med at de bliver mere og mere besværlige for velfærdssamfundet – der er ikke en sygehuspakke eller et kommunalt tilbud, der passer til dem.

 

Skal vi bruge pengene på de patienter, der giver os mest sundhed for kronerne – eller på dem, der har mest brug for mere sundhed?
_______

 

Med andre ord: De problemer, velfærdssamfundet ikke kan løse, har det selv skabt. Og der er meget lidt motivation til at de enkelte specialer eller kommunale søjler af egen drift opfinder den oplagte løsning: en enhed, der tager sig af den hastigt voksende gruppe af mennesker, der er så komplekse at velfærdssamfundet har givet op. Tværtimod: På ledelsesplan præmieres løsninger, der styrker hyperspecialiseringen – mens løsninger, der styrker en helhedsforståelse af en patient/borger forhindres med økonomiske bånd. På ledelsesplan har man udviklet en selvforståelse af kvalitet som handler om hastighed, effektivitet og når den udfordres, reagerer man med holdningen ”Hvis vi ikke har det på hylderne, så er det fordi du ikke har brug for det”.

Men det oplagte spørgsmål, der aldrig bliver stillet af dem med lange uddannelser er: Skal vi bruge pengene på de patienter, der giver os mest sundhed for kronerne – eller på dem, der har mest brug for mere sundhed?

Forskning viser da også, at ’overstrukturering’ af behandling fører til ledelsesmæssig favorisering af organisatoriske færdigheder på bekostning af lægers kliniske og kommunikative færdigheder om patienters individuelle behov, bekymringer og viden*. Beslutningstagere og politikere har som konsekvens af hyper-specialiseringen i social- og sundhedssektoren udviklet en forkærlighed for ekstremt lette løsninger på (politisk skabte) ekstremt komplekse problemer. Når man ikke forstår problemet, er det lettere at finde på en løsning som ”standardminimum”, der skaber en ond spiral af tiltagende social ulighed i sundhed.

Men det oplagte spørgsmål, der aldrig bliver stillet af dem med lange uddannelser er: Skal vi bruge pengene på de patienter, der giver os mest sundhed for kronerne – eller på dem, der har mest brug for mere sundhed?

 

De såkaldte ’livsstilsfaktorer’ som kost, rygning, alkohol og motion er centrale i forebyggelse. Men systemets tilgang er rettet mod den enkelte person og har en undertone af skyld, skam og personligt ansvar
_______

 

I patientsikkerhedsstyrelsens helt nye vejledning i journalføring i sundhedsvæsnet står der, at lægen ikke har pligt til kontrollere modtagerens journalføring, før man henviser til en undersøgelse eller behandling. Det lyder jo på overfladen rimeligt at lade dem selv vurdere, om det er nødvendigt – vi arbejder i en organisation med læger, der har lange uddannelser og en høj løn, der afspejler deres ansvar. Realiteten er bare en helt anden. Set fra kulissen ved vi, at patienter tabes i sektorovergange og ved overlevering mellem sygehuse eller specialer.

Ét af problemerne er, at de kortest uddannede, sårbare og udsatte, ofte IKKE ved, hvad der foregår og derfor ikke kan transportere deres egen information om, hvad planen er (var). Hvis den henvisende læge ikke følger op med den modtagende læge, så sker der med stor sandsynlighed fejl og misforståelser, fordi patienten ikke selv er i stand til at korrigere forkert viden. Der er med andre ord en skjult social ulighed i patientovergange.

Det grundlæggende problem
De såkaldte ’livsstilsfaktorer’ som kost, rygning, alkohol og motion (KRAM) er centrale i forebyggelse. Men systemets tilgang er rettet mod den enkelte person og har en undertone af skyld, skam og personligt ansvar. Problemet er, at der netop ikke er tale om en ”stil”, man vælger på en butikshylde eller i et boligmagasin. Vi vokser op i en familie, hvis vaner, rutiner og værdier, vi tilpasser os. Vi er en del af et socialt miljø – privat og på arbejde – som former os som mennesker. Der er økonomiske og sociale strukturer, der uden at vi opdager det, modellerer de vilkår, som afgør vores muligheder og dermed vores valg. Et stort studie viste, at jo fattigere man er, jo mindre kognitivt/mentalt overskud har man til at tænke langsigtet, lægge strategi, analysere og kombinere informationer – kort sagt ”at regne den ud”. Med andre ord: De fattige har fattige valgmuligheder.

På samme måde taler man nu om ”tidsfattigdom” som en socialt ulighedsskabende faktor, der hænger tæt sammen med fx infrastruktur, køn, motion, kost og helbred. Der er med andre ord skjult social ulighed i, hvor meget ”tid man har til sig selv”. Kortuddannede i lavtlønsjob har fx betydeligt mindre tid til sig selv end andre. Især arbejdende kvinder oplever flere og mere alvorlige fritidsbegrænsninger, der både kan udgøre en yderligere barriere for deres fritid og sociale deltagelse og for eventuel selvvalgt videreuddannelse/dygtiggørelse.

KRAM-faktorerne gør sundhed og sygdom til et personligt valg og fritager velfærdssamfundet for en bredere forståelse. Dette spærrer for en mere effektiv forebyggelsesindsats blandt de kortest uddannede og lavtlønnede.

 

Politikerne er i deres gode ret til at definere dagsordenen, men prøver de at forstår de problemer, der omgiver dem?
_______

 

Man ved nu med sikkerhed at ensomhed er mere farligt end overvægt og i tabte leveår svarer til at ryge 15 cigaretter om dagen.** Ensomhed er et socialt relationelt problem, som systemet tydeligvis ikke bare kan løse ved at opdatere den nuværende, fejlagtige tilgang (føje et ”E” til KRAM?). Tværtimod: Ensomhed kræver, at velfærdssamfundet flytter sin selvforståelse, og det kommer ikke til at ske af sig selv.

Et af de store tilbagevendende politiske spørgsmål i Danmark er, om det kan betale sig at arbejde. Politikerne er i deres gode ret til at definere dagsordenen – det er derfor, de er valgt – men prøver de at forstår de problemer, der omgiver dem?

Det vigtigste spørgsmål er, om vi fortsat vil acceptere at der leves så forskellige liv i Danmark. Nogle mennesker spørger sig selv, om det overhovedet er værd at leve et liv som kortuddannet i et lavtlønsjob. Her er spørgsmålet om de 3000 kroners forskel til kontanthjælpen er fuldkommen ligegyldigt. Der er et ubetaleligt liv til forskel. ■

RÆSONS KOMMENTARSERIE og udvalgte podcastserier er gratis. Det er muligt at lave dette indhold gratis, takket være vores abonnenter: RÆSON er totalt uafhængigt og modtager ingen støtte. Et årsabonnement koster blot 250 kr./200 for studerende og pensionister (inkl. 4 trykte magasiner sendt med posten, nye betalingsartikler hver uge, rabatter, fordele og fribilletter) – klik her

*Ascoli, Micol, et al. “The culture of care within psychiatric services: tackling inequalities and improving clinical and organisational capabilities.” Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 7.1 (2012): 1-8

**Marko Elovainio et al. Contribution of risk factors to excess mortality in isolated and lonely individuals: an analysis of data from the UK Biobank cohort study,The Lancet Public Health,Volume 2, Issue 6,2017, Pages e260-e266

Morten Sodemann (f. 1959) er professor i global sundhed og indvandrermedicin på Syddansk Universitet. Han er derudover overlæge på Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital og næstformand i Selskab for Indvandrersundhed. Han har lavet forskning i flere afrikanske lande og er forfatter til bogen: ”Sårbar? – det kan du selv være”. ILLUSTRATION: Morten Sodemann [FOTO: Lars Skaaning]